Al Sig. SINDACO del Comune di
(Ufficio Elettorale)

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OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo delle persone idonee a svolgere le funzioni di scrutatore elettorale.	

......I...... sottoscritt......  ........................................................................................................................................ nat..... a ................................................................................................................ il ........................................... di professione .................................................................................................................................... residente in ................................................................................... Via ............................................................................., n. ............... tel. ..................................................... 

CHIEDE
di essere inserit........ nell’albo delle persone idonee a svolgere le funzioni  di scrutatore elettorale 

A tal fine
DICHIARA
–	di essere iscritt..... nelle liste elettorali di codesto Comune;
–	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
....................................................................................................................................................................
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di primo grado)

Data ............................................

.......L....... RICHIEDENTE

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